農業体験実習希望申込書

 

ふりがな

生年月日(満     歳)

   年   月   日生

 (血液型      )

氏 名

 

現 住 所

〒(    ―    )

 

TEL:(     )   −   

 

FAX:(     )   −   

 

e-mail

連 絡 先

〒(    ―    )

 

TEL:(     )   −   

 

FAX:(     )   −   

 

e-mail:  

 ※現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入

農業体験実習希望の動機(農業の経験 有り ・ 無し )

実習希望期間

 平成21年  月  日(  )  から  平成22年  月  日(  )まで

実習希望の種類または部門など

1.稲作 2.畑作 3.野菜 4.酪農 5.草刈 6.その他(      )

免許・資格

 普通自動車免許 あり・AT限定  なし  その他(         )

その他希望など

平成21年  月  日                              受付NO.    

              〒599-8244 大阪府堺市中区上之438−3

TEL072-234-7371 FAX072-234-7112

                    e-mailsizen_i@mail.goo.ne.jp

主催 南大阪有機農業研究会 

協賛 NPO法人 日本ライフサポート